כאב הנובע מגידים ורצועות

גידים, המחברים את השרירים לעצמות, נפגעים עם פציעות ויכולים גם להקרע, בדרך כלל חלקי. הגידים הנפגעים  הנפוצים ביותר הם גיד הפתלרי, אכילס וגידי הכתף. רצועות וגידים קרועים (אם חלקי או מלא) יכולים לגרום לכאב כרוני בנוסף לתפקוד לקוי. זה יכול לנבוע מתאונות, נפילות או, או בהדרגה כתוצאה ממתיחות ממושכת כתוצאה מיציבה וארגונומיה לא תקינות. נקעים חריפים יכולים להתרפא, אם כי לעיתים הרצועה עשויה לא לחזור לאורכה ולחוזקה הקודם. לגיד או לרצועה עם פתולוגיה כרונית קיימת ירידה משמעותית ביכולת לריפוי עצמי.

במיוחד במקרה של נקעים חוזרים, המפרק המושפע יהיה פחות יציב ונטוי לנקעים נוספים. בנוסף, פגיעות אלו מסוגלות לייצר כאב. פציעה קשה מספיק בכדי לגרום לשבר היא בהחלט חמורה מספיק בכדי לגרום נזק לרצועה. דוגמא נפוצה מאוד היא כאב כרוני ותפקוד לקוי לאחר קרסול שבור, הקשור תמיד לנזק בפגיעה ברקמת הרצועות.

פרולותרפיה והזרקת טסיות הן שתי שיטות טיפוליות מועילות לבעיות אלו, עם יכולת לגרום לריפוי לפחות חלקי.

השכיחות של כאב ממקור מפרקי האגן משוערת כ25% מהאנשים הסובלים מכאבי גב תחתון מתחת לחוליה L5 בלי להתייחס בכאבים הנובעים מהרצועות (ראה איור 1). כאב ותפקוד לקוי של רצועות ומפרקי האגן יכולים להתפתח לאחר פציעה, תנוחה לקויה ממושכת ויכולים להתפתח משנית לפתולוגיות אחרות כמו היצרות עמוד השדרה (ובוודאי לאחר קיבוע עמוד השדרה מותני) וכן אוסטיאוארטריטיס של מפרק הירך. אם ניקח בחשבון כי תפקוד רצועות האגן יכול להתפתח כשקיימים פתולוגיות אחרות, ככל הנראה זה נפוץ בהרבה, ומשפיע על עד 60% מהמטופלים עם כאבי גב תחתון. הסיבה לכך היא שהרצועות והמפרקי האגן מתפקדים כבולמי זעזועים תמידיים עם כל צעד וקפיצה שאנו לוקחים; כל פתולוגיה של המבנים הסובבים מעמידה עומבים נוספים על האזור הנ"ל. בדומה לשריר הגלוטאוס מינימוס, גם הרצועות האגן מסוגלות להקרין כאב לאורך כל הגפה התחתונה, אפילו עד לעקב (ראה איור 2). תפקודם של רצועות אלה קשור במיוחד לתפקוד שרירי של הישבן; אם תפקודו של אחד לקוי, זה של השני נפגע.

אנשים רבים סובלים מתנועתיות יתר ברצועות אלו מסיבות שונות, כגון

  • תאונות דרכים ונפילות קשות
  • משנית לפתולוגיה בעמוד שדרה המותני, קיבוע בעמוד השדרה, היצרות ספינלית וגם במפרקי הירכיים
  • ועומס לאורך זמן עקב יציבה לא נכונה וארגונומיה לקויה
  • שרירי ישבן ובטן חלשים

 

אם יש סימנים קליניים חיוביים בבדיקה של רצועות האגן, אז שיטות הפרולותרפיה והזרקות תסיות יכולות להועיל ולהביא לרגיעה של הכאב לטווח ארוך. לרוב, המטופלים מדווחים על שיפור בתפקוד וגם ביציבות. סך הכל, יש כ12 נקודות להזרקה במשך כל סדרת הטיפולים. הכוונה היא לא להזריק לכל הנקודות בכל טיפול אלה לכסות את כל האזור אחרי כ3 עד 4 טיפולים, ויש אלו שמספיק להם 2 טיפולים. במקרים מסויימים, כדאי לטפל בעמוד השדרה ובפרקי הירכיים להשלים את הטיפול ולהביא לתוצאות טובות לטווח ארוך.

איור מס. 1 רצועות האגן מתפרשות על שטח די רחב וחשובים ליציבה ובבלימת זעזועים
shows referred pain from the sacro-tuberous ligament
איור מס. 2 כאב מוקרן מרצועות האגן לאורך כל הגפה התחתונה

הכתף הינו המפרק עם טווחי תנועות הכי גדולים בגוף שלנו אבל זה בא על חשבון היציבות שלה. כדי לשפר את היציבות, יש לנו את ה'לברום', שתפקידו להוסיף עומק למפרק ולכן גם ליציבות. לשרירי הכתפיים גם מייצבים את הכתף וכשהם חלשים, הגידים לאט לאט גם מתנווים, דבר שיכול להביא לקרעים בהמשך. לכן הכתף הינה המפרק הכי פגיעה לפציעות מיניהן, כגון קרעים בגידים ובלברום וגם לפריקות. 

קרעים בשרוול מסובב של הכתף נפוצים מאוד עם הגיל, אך לא תמיד גורמים לכאב. קרעים בעובי מלא מופיעים אצל 25% מהאנשים בשנות ה -60 לחייהם, ו -50% מאלו בשנות ה -80 לחייהם. חלק ניכר ממטופלים אלו אינם סובלים מכאבים כלל, אך חלק סובל מאד, עם החמרת הכאבים בלילות. כאב עלול גם להקרין לאורך כל הזרוע ואמה. כשהכאב נהיה ממושך, אז שרירי הצוואר מגוייסים לשפר תפקוד וגם יכולים לפתח נקודות הדק משניות וגם כאב.

יש לקחת בחשבון שחגורת הכתפיים מורכבת מארבעה מפרקים! אלו הם: בין עצם הזרוע והשכמה, בין השכמה ועצם הבריח, בין עצם הבריח ועצם החזה, ובין השכמה ועמוד השדרה הגבי (האחרון אינו מפרק קלאסי במובן האמיתי של המילה, הוא מתפקד כמו אחד). אם מתעלמים משלושת המפרקים האחרונים, ולא מעריכים את היציבה ותנועות השכמה כחלק מהותי הן של הבדיקה והן של הטיפול, יתכן שלא תפיקו תועלת לטווח ארוך מהזרקות או אפילו ניתוחים שמכוונים למפרק העיקרי של הכתף בלבד.

 
זריקות קורטיזון הפכו לטיפול המקובל לכאבי כתפיים, כולל זה שנובע מקרעים בגידי שרוול מסובב. זריקות קורטיזון נמצאו, במקרה הטוב, כמביאות להקלה לטווח קצר בלבד. סקירה שפורסמה ב- The Lancet הראתה כי אם זריקות קורטיזון חוזרות על עצמן שוב ושוב, בין אם לכתף או לאזורים אחרים כמו המרפק, המצב בסופו של דבר גרוע ממה שהיה לפני תחילת הטיפול. הוא מחליש את רקמת הקולגן ומגביר את הסיכון לקרע.


לעומת זאת, ניתן להשתמש בשיטות פרולותרפיה ובפלזמה עשירה בטסיות כדי לחזק את גידי חגורת הכתפיים המוחלשים עקב קרעים בגידים, ואולי אף להוביל לריפוי מסוים של קרעים חלקיות. גם במקרה של קרעים בעובי מלא, למרות שסביר להניח שהתיקון לא יתוקן, ניתן לחזק את הרצועות התומכות של הכתף על מנת לשפר את תפקודה ולמנוע הידרדרות נוספת.


בדרך כלל מומלץ לחולים צעירים מבחינה ביולוגית עם קרעים בעובי מלא לבצע תיקון כירורגי, אך הדבר תלוי בכמה גורמים. למרות שתיקון כירורגי של קרעים בעובי חלקי הופך נפוץ יותר, לא מומלץ לנתח קרעים קטנים מ -1 ס"מ. יש לקחת בחשבון כי תיקון כירורגי מחייבת תקופת שיקום ממושכת של מספר חודשים, יש ללבוש מתלה קשוח למשך זמן מה, וישנם סיכונים כירורגיים חמורים כמו פגיעה בקבוצת עצבים לזרוע. ואחרי כל זה, חזרה של הקרעים לאחר הניתוח מהווה סיכון ניכר.

פציעת וויפלאש (צליפת שוט) נגרמת עקב עומס גדול ופתאומי המופעל על שרירי ורצועות הצוואר. לרוב כתוצאה מתאונת דרכים בה רכב מתנגש בנו מאחור. הרכב שלנו מועף קדימה והראש, במיוחד אם אין לו כרית תמיכה מאחור, מיטלטל קדימה ואחורה במהירות, דבר שמותח בחוזקה ובמהירות את הצוואר, גורם לקרעים בשרירים וברצועות ובהמשך לנקודות הדק בשריר. קרע בשריר או ברצועה יכול להוביל לכאב לזמן רב אחרי הפגיעה. הן דיקור יבש והן פרולותרפיה הינן שיטות טיפול יעילות לפציעה זו. יחד עם טיפול באחת השיטות הללו, יש להקפיד ולהימנע ממנחי צוואר לא בריאים העלולים למתוח את השרירים והרצועות הפגועים ולפגוע בתהליך הריפוי.

קרעים או נקעים ברצועות הקרסול יכולים לגרום לכאב כרוני ולתפקוד לקוי. אצל אנשים ששברו ברך או קרסול, קורה לא פעם שהכאב נמשך למשך חודשים או שנים. אחרי זמן רב כל כך השבר עצמו קרוב לוודאי כבר התאחה, אך מה שגורם לכאב הוא קרע ברצועה. תאונה או כל טראומה אחרת שהייתה חזקה מספיק על מנת לגרום לשבר, ככל הנראה יכלה גם לפגוע ברצועות ופגיעה זו, אף שהיא נחשבת לחמורה פחות מהשבר בעצם, יכולה לגרום לשינוי בתפקוד המפרק ולכאב כרוני לאורך זמן רב אם לא מטפלים בה. הרצועות מוחלשות, התנועות מכאיבות והגוף משנה את אופן התנועה, דבר שמשפיע בצורה שלילית על המפרק ואף על מפרקים קרובים אחרים. הטיפול בפרולותרפיה או בפלאזמה עשירה בטסיות (PRP) יכולה להיות יעילה מאוד במצבים אלו.

פעמים רבות מטופלים באים למרפאתי ואומרים לי, "יש לי דלקת".  זו הגדרה מאד לא מדויקת ברוב המקרים. המושג "טנדיניטיס" (דלקת של הגיד) הוא בדרך כלל מושג ששיך רק לשלב החריף לאחר פגיעה. ברוב המקרים של כאב מתמשך, אין דלקת אלא פשוט שחיקה של הגיד, מה שאנו מכנים בשם "טנדינוזיס". דבר זה קורה עקב פציעה, או שחיקה איטית של הגיד. לגוף יש יכולת מופחתת לרפא את הפגיעות אלו עקב אספקת דם מוגבלת בגידים. אם קיימת דלקת קלה, זוהי תגובה רצויה כדי לרפא את הפגיעה. מקרים נפוצים של טנדינוזיס אנו פוגשים בשרוול המסובב בכתף (rotator cuff), במרפק (מה שמכנים בשם- tennis elbow), בגיד הפיקה בברך ובגיד האכילס בקרסול. 

מכיוון שלא מדובר בדלקת, אין טעם לטפל במצבים אלו עם תרופות אנטי-דלקתיות או זריקות של קורטיזון. קורטיזון הינו חומר 'קטבולי', דהיינו, גורם לפירוק של חלבון, ולכן עלול להפחית את מנגנון ריפוי העצמי. המטרה שלנו היא הפוכה- לגרום לגוף לייצר תהליך ריפוי. ולכן אנו מזריקים לאיזור הפגוע חומרים המסייעים לגוף להתמודד עם הפגיעה ולרפא אותה. (ראו קטע על פרולותרפיה ו- PRP).